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テディズ・クリニックへ入院をご希望の方は、下記フォームよりお申し込みください。

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      必ず送受信可能なメールアドレスをご入力ください。
    • ※1時間経過しても自動返信メールを受信しない場合は下記までご連絡ください。
    • ※自動返信メールの後、お申込み内容を拝見し担当者より3営業日以内に受付の確認メールを送信させていただきます。
      受付確認メールをもってお申込みの完了となりますが、
      ご記載内容の確認事項が発生する場合もございますので必ずご確認ください。
    • ※ 現在、大変多くのお客様よりお申し込みを頂戴し治療を進めさせて頂いております。
      お申し込みからぬいぐるみのお預かり(検査入院)までお時間を頂戴しておりますことをご了承ください。
      ご入院の時期に関しましては当院よりご連絡させていただきます。
      ご迷惑をお掛けしまして申し訳ございませんが、何卒ご了承の程宜しくお願い致します。

03-3234-9056(平日 9:00 〜 17:00 ※土日・祝祭日・その他休診日を除く)

保護者さま

必須

必須

フリガナ(姓)必須

フリガナ(名)必須

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都道府県必須

市区町村番地必須

電話番号必須

例:0332349056 (半角)ハイフンなしでご記入ください。

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性別

生年月日

西暦

患者さま

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患者さまの身長(cm)必須

患者さまのご購入時期

患者さまの治したい箇所必須

修理希望箇所にチェックを入れてください。(何箇所でも)

患者さまの症状必須

治したい部分の症状とどのような治療を希望されるか詳しく教えてください。
例)目に傷が入ってしまったので取り替えたい。等

患者さまのお写真

ぬいぐるみの現在の状態、ならびに商品の特定をさせていただくためお写真の送付をお願いしております。
お申込み後、担当者よりお写真送付の案内をお送りいたしますので、お手数ですが「正面」「側面」「背面」「タグ」のお写真のご用意をお願い致します。

正面
×
側面
×
背面
×

患者さまと保護者さまとの思い出

長きにわたり大切にしていただき誠にありがとうございます。患者さまと保護者さまとの出会いや思い出がありましたらお聞かせください。

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