お申し込み

Application Form

テディズ・クリニックへ入院をご希望の方は、下記フォームよりお申し込みください。

  • ※迷惑メール対策でドメイン指定を行っている方は、メールを受信できない場合がございます。
    必ず送受信可能なメールアドレスをご入力ください。
  • ※1時間経過しても自動返信メールを受信しない場合は下記までご連絡ください。
  • ※自動返信メールの後、お申込み内容を拝見し担当者より受付の確認メールを送信させていただきます。
    確認メールは3営業日以内にお送りさせていただきます。
    確認メール受付確認メールをもって受付完了となりますが、
    ご記載内容の確認事項が発生する場合もございますので必ずご確認ください。
  • ※ 現在、大変多くのお客様よりお申し込みを頂戴し治療を進めさせて頂いております。
    お申し込みからぬいぐるみのお預かり(検査入院)までお時間を頂戴しておりますことをご了承ください。
    ご入院の時期に関しましては当院よりご連絡させていただきます。
    ご迷惑をお掛けしまして申し訳ございませんが、何卒ご了承の程宜しくお願い致します。

03-3234-9056(平日 9:00 〜 17:00 ※土日・祝祭日・その他休診日を除く)

保護者さま

お名前
お名前(ふりがな)
郵便番号
ハイフンなしでご記入ください。
都道府県
市区町村番地
電話番号
ハイフンなしでご記入ください。
性別
生年月日

患者さま

お名前(愛称)
患者さまの身長(cm)
患者さまのご購入時期
患者さまの治したい箇所
修理希望箇所にチェックを入れてください。(何箇所でも)
患者さまの症状
治したい部分の症状とどのような治療を希望されるか詳しく教えてください。
患者さまのお写真
ぬいぐるみの現在の状態、ならびに商品の特定をさせていただくためお写真の送付をお願いしております。
画像ファイル: JPG・PNG、画像サイズ: 10MBまで。
解除
解除
解除
解除
患者さまと保護者さまとの思い出
長きにわたり大切にしていただき誠にありがとうございます。
患者さまと保護者さまとの出会いや思い出がありましたらお聞かせください。
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